AUDITORIA NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE: ESTUDO REALIZADO EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE JOÃO PESSOA-PB

Resumo

A auditoria em Enfermagem pode ser definida como uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de Enfermagem prestada ao cliente, sendo o prontuário um dos seus instrumentos de análise. Este trabalho teve como objetivos verificar a organização e as anotações realizadas nos prontuários dos pacientes pelos profissionais de Enfermagem e se os registros de Enfermagem no prontuário do cliente/paciente estão completos, legíveis e assinados. Tratou-se de um estudo de natureza exploratória e documental, com abordagem quantitativa, realizado no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) em um Hospital Público Municipal, na cidade de João Pessoa-PB. A amostra foi constituída por 50 prontuários de pacientes, escolhidos aleatoriamente, que estiveram internados, no Hospital, em 2006 e arquivados no SAME. As informações coletadas foram agrupadas e compiladas através de um aplicativo computacional (Microsoft Excel) em tabelas e figuras. Em apenas 4% dos prontuários haviam registros de anamnese feita pelo enfermeiro, a categoria Auxiliar/ Técnicos de Enfermagem foi a que mais registrou no prontuário com 92%, estando as anotações centralizadas nas rotinas de enfermagem. Em apenas 38% dos prontuários identificaram-se anotações feitas pelos enfermeiros, com 28% a respeito dos procedimentos realizados. Quanto aos registros efetuados com falta de assinatura nos prontuários pelos profissionais de Enfermagem, encontrou-se um percentual de 32%. Quanto à identificação do profissional apenas em 12% continham letra legível do profissional responsável pela anotação. No tocante ao preenchimento da folha de evolução de Enfermagem encontramos em sua grande maioria preenchimentos realizados de maneira incompleta, não seguindo uma seqüência lógica e não revelando a real situação do paciente. Os profissionais da Enfermagem devem começar a repensar a composição das anotações e torná-las um forte instrumento da comunicação entre a equipe de saúde, a fim de evidenciar as reais necessidades básicas do paciente, proporcionar uma melhor qualidade assistencial e contribuir para o desenvolvimento ...